메디칼타임즈=최선 기자골다공증 치료제 데노수맙(상품명 프롤리아)이 만성 콩팥병(CKD) 환자에서 저칼슘혈증 위험을 높인다는 연구 결과가 나왔다.미국 FDA가 진행한 연구에서 이같은 결과가 나온 만큼 FDA는 이같은 내용을 즉각 반영, 해당 제품에 대한 박스 경고 라벨을 추가토록 조치했다.미국 FDA 약물평가연구센터 소속 스티븐 버드 박사 등이 진행한 고령 투석 여성 환자에 대한 데노수맙 투약과 저칼슘혈증 발생 연관성 연구 결과가 국제학술지 JAMA에 19일 게재됐다(doi:10.1001/jama.2023.28239).투석 환자는 골절 발생율이 높이지지만 최적의 치료 전략에 대한 증거는 거의 없는 실정이다.현지시간 19일 미국 FDA는 안전성 서한을 발표하고 만성 콩팥병 환자에 대한 데노수맙 사용 시 저칼륨혈증 위험을 경고하고 나섰다. 특히 투석 환자에서 만성 신장 질환과 뼈 미네랄의 불균형 상태가 흔한데 이런 상황은 골격 취약성의 진단 및 치료 선택을 복잡하게 만든다.스티븐 박사는 골다공증으로 치료받은 투석 환자 중 골다공증 치료제인 경구 비스포스포네이트와 데노수맙에서 저칼슘혈증 발생률에 차이가 있는지 조사하기 위해 코호트 분석에 착수했다.중증 저칼슘혈증은 총 알부민 보정 혈청 칼슘이 7.5 mg/dL(1.88 mmol/L) 미만이거나 1차 병원 또는 저칼슘혈증 진단으로 인한 응급 치료로, 매우 심각한 저칼슘혈증은 혈청 칼슘이 6.5 mg/dL 미만(1.63 mmol/L) 또는 응급 처치로 정의됐다.연구진은 2013년부터 2020년까지 메디케어 인증 시설에서 투석을 받고 있는 65세 이상의 폐경 후 여성 환자 중 데노수맙 60mg 또는 경구 비스포스포네이트로 치료를 시작한 사람들을 대상자로 선정했다.데노수맙으로 골다공증 치료를 시작한 사람은 총 1523명이었고, 비스포스포네이트를 시작한 사람은 1281명이었다.투약 12주차에서 중증 저칼슘혈증의 누적 발생률을 조사한 결과 데노수맙의 경우 41.1%, 경구 비스포스포네이트의 경우 2.0%로 가중 위험 차이가 39.1%에 달했다.매우 심각한 저칼슘혈증의 12주 가중 누적 발생률은 데노수맙이 10.9%, 경구 비스포스포네이트가 0.4%로 가중 위험 차이는 10.5%였다.스티븐 박사는 "데노수맙은 경구 비스포스포네이트에 비해 65세 이상 여성 투석 의존 환자에서 중증 및 매우 심각한 저칼슘혈증의 발생률이 현저히 높은 것과 관련이 있었다"며 "투석 환자에서 데노수맙은 신중한 환자 선택 및 빈번한 모니터링을 위한 계획과 함께 투여돼야 한다"고 제시했다.이같은 결과에 FDA는 안전성 서한을 발표하고 주의를 당부했다.FDA는 "사용 가능한 정보에 대한 검토를 바탕으로 골다공증 치료제 데노수맙이 진행성 CKD 환자, 특히 투석 중인 환자의 심각한 저칼슘혈증, 매우 낮은 혈중 칼슘 수치의 위험을 증가시킨다는 결론을 내렸다"며 "심각한 저칼슘혈증은 미네랄 및 골 장애(CKD-MBD)로 알려진 상태를 가진 CKD 환자에서 더 흔하게 나타난다"고 지적했다.이어 "데노수맙을 복용하는 진행성 CKD 환자에서 심각한 저칼슘혈증은 입원, 생명을 위협하는 사건, 사망을 포함한 심각한 손상을 초래했다"며 "이에 따라 처방 정보를 수정하여 FDA의 가장 중요한 경고인 새로운 박스형 경고를 포함하도록 했다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=문성호 기자알약 장정결제가 물약보다 선종 발견율이 높다는 연구결과가 발표됐다.서울대 강남센터 송지현 교수가 지난 10일 제주 메종글래드 컨벤션홀에서 진행된 한국팜비오 '팡팡 심포지엄'에서 임상결과를 발표하고 있다.서울대 강남센터 송지현 교수는 지난 10일 제주 메종글래드 컨벤션홀에서 진행된 한국팜비오 '팡팡 심포지엄'에서  2019년 3월부터 2021년 2월까지 2년간 기존 장정결제로 쓰이던 PEG제제를 복용한 9199명과 알약 장정결제 오라팡을 복용한 7772명을 비교한 임상결과를 발표했다.우선 송 교수가 발표한 비교임상 논문은 약 장정결제 오라팡이 기존 PEG 장정결제보다 장차 암으로 발달할 수 있는 용종인 선종의 발견율이 높았다는 내용이다.발표 내용에 따르면, 오라팡의 장 정결도는 97.2%로 PEG 제제의 95%보다 높았다. 용종 발견율도 PEG제제의 50.8%보다 오라팡이 56%로 유의미하게 높았으며, 대장암 발달 위험이 높은 선종 발견율도 오라팡이 34.5%, PEG제제가 30.7%로 높았다. 특히 내시경에서 쉽게 발견되지 않는 톱니형 용종 발견율은 오라팡이 5.2%로 PEG 제제의 3.3%보다 월등히 높았다.안전성을 분석한 결과에서는 부작용 중 하나로 혈액 내 칼슘이 정상치보다 낮아지는 저칼슘혈증 발생 비율은 오라팡이 1.9%로 PEG 제제의 8.9%보다 나았다.송 교수는 "오라팡은 장 정결도, 용종발견율, 선종발견율 등에 우수한 효과를 보여 대용량 장정결제의 복용에 어려움을 겪는 사람들에게는 좋은 대안이 될 것"이라고 말했다.한국팜비오 남봉길 회장은 "대장내시경의 목적이 암을 발견하는 데 있다고 볼 때 이번 1만 7000명에 달하는 대규모 비교임상은 오라팡의 유효성과 안전성을 입증한 계기"라며 "다양한 오라팡 임상연구 발표 사례들이 대장내시경 검사를 진행하시는 의사 선생님들의 약물선택에 많은 도움이 됐기를 바란다"고 말했다.한편, 이 논문은 최근 국제학술지 '소화기학과 간장학 저널(Journal of Gastroenterology and Hepatology)'에 발표됐다.이날 심포지엄에서는 이대서울병원 정성애 교수와 강북삼성병원 박동일 교수를 좌장으로 대장내시경 장정결제의 선종발견율(서울대강남센터 송지현 교수), 고령환자의 오라팡 처방에 대한 안전성 및 유효성(강동경희대병원 차재명 교수), 위염질환에서의 파모티딘의 유효성(여의도성모병원 이한희 교수) 등 주제의 임상논문이 발표됐다.

메디칼타임즈=박양명 기자갑상선암 로봇수술이 절개수술보다 수술 중 부갑상선 보존에 더 효과적이라는 연구 결과가 나왔다.28일 이화의료원에 따르면, 백세현 이대서울병원 유방센터장(외과), 권형주 이대여성암병원 갑상선암센터장(외과), 강경호 이대서울병원 갑상선센터장(외과)은 공동 연구를 통해 국내 갑상선암 환자를 대상으로 한 바바(BABA) 로봇 갑상선 절제술 수술 결과를 최근 발표했다.왼쪽부터 백세현, 권형주, 강경호 교수갑상선암에서 로봇수술은 초기에 크기가 작고 주위 림프절 전이가 없는 갑상선 미세 유두암에서 시행되다가 적용 범위가 확대돼 2cm 이상의 크기나 주위 피막 전이가 있거나 림프절 전이가 있는 경우에도 시도된다.바바 로봇수술의 바바(BABA)는 'Bilateral Axillo-Breast Approach'의 약자로 양쪽 겨드랑이와 유륜에 1cm 정도의 구멍 4개를 만들어 로봇 팔, 카메라를 몸속으로 넣어 암 세포를 제거하는 수술법이다.다른 수술과 달리 눈에 보이는 큰 절개가 없이도 정밀한 수술이 가능하다는 장점이 있지만, 기존의 절개수술보다도 안전하고 세밀한 수술이 가능한지에 대해서는 아직 연구가 부족하다.연구팀은 2013년부터 2014년까지 절개수술과 로봇수술을 통해 갑상선암 제거술을 받은 환자를 대상으로 연령, 성별, 몸무게, 종양 크기와 합병증 비율을 접목해 수술 결과를 성향점수매칭(propensity score matching)이라는 통계분석 방법을 통해 분석했다.그 결과 로봇수술을 시행한 환자는 갑상선암 수술 합병증인 '일시적 부갑상선 기능저하증' 빈도가 줄었으며, 통계적으로 유의한 차이는 아니었지만 '일시적 성대마비' 발생도 감소했다. 그 외 수술 후 출혈, 상처 감염과 같은 다른 합병증 발생률은 외과 수술과 로봇수술 모두 비슷했다.수술의 완벽성을 보여주는 지표인 획득된 림프절의 개수와 serum-stimulated Tg 값도 큰 차이는 없었다. 다만 로봇수술이 수술을 위한 준비 절차 때문에 수술 시간이 더 걸리는 것으로 나타났다.백세현 센터장은 "갑상선 수술 후 발생할 수 있는 주된 합병증인 부갑상선기능저하와 성대마비는 일시적으로 발생해도 환자에게 많은 불편감을 줄 수 있는데, 로봇 수술 시 발생률이 줄어드는 것을 확인했다"며 "이번 결과를 통해 갑상선 암에서 로봇수술이 미용적 효과가 뛰어난 것은 물론 더욱 안전하고 효과적 수술법일 수 있음을 보여줬다"고 말했다.이번 연구의 책임자이자 대상 환자의 수술을 집도한 강경호 센터장은 "로봇 수술 경험이 풍부한 숙련된 갑상선 수술자는 갑상선암 로봇 수술을 안전하고 확실하게 할 수 있을 뿐만 아니라, 다빈치 로봇의 확대된 시야와 로봇 수술기구의 정교한 움직임을 통해 수술 중 부갑상선을 보다 확실하게 보존해 갑상선암 수술 후 삶의 질에 많은 영향을 끼치는 저칼슘혈증을 최소화할 수 있다"고 설명했다.한편 백세현, 권형주, 강경호 교수 연구팀은 최근 제18회 세계 내시경 복강경외과 학술대회 (18th World Congress of Endoscopic Surgery: WCES)에 연구 결과를 발표했다. 해당 논문은 외과학 분야의 권위 있는 SCI학술지인 SLEPT(Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques)지에 실렸다.

메디칼타임즈=문성호 기자유유제약이 세벨라머 성분의 고인산혈증 치료제 '세뉴벨라정'을 출시했다고 8일 밝혔다.세뉴벨라 제품사진.세뉴벨라정은 만성신장질환 환자의 혈청 인 조절제로 식이요법과 투석만으로 충분한 인 배출이 이뤄지지 않는 만성신장질환 환자들의 혈청 인 조절을 해줄 수 있는 약물이다.유유제약은 기존에 보유하고 있던 칼시트리올제제 본키, 시나칼세트제제 베네프, 파라칼시톨제제 에이플라주에 이어 세벨라머 성분의 세뉴벨라정을 출시함으로써 만성신장질환-미네랄골질환(CKD-MBD) 치료제 라인업을 확장했다CKD-MBD는 전 세계적으로 5~8%의 유병율을 나타내며, 관련된 주요 증상으로는 고인산혈증, 이차성 부갑상선 기능 항진증, 저칼슘혈증 등이 있다. 고인산혈증은 뼈를 구성하는 무기질 중의 하나인 인이 정상치보다 높아 뼈가 약해져 골절이 쉽게 생길 수 있는 질환이다.유유제약 ETC마케팅본부 주수현 PM은 "세뉴벨라정 신규 출시를 통해 보다 다양한 치료 옵션을 제공하는 유유제약이 CKD-MBD 치료제 시장에서 경쟁력의 우위를 점할 수 있는 기회가 될 것"이라며 "유유제약이 직접 개발 및 생산, 공급하는 세뉴벨라정을 통해 많은 신장질환 환자들의 치료에 있어 든든한 동반자로 자리 매김하겠다"고 밝혔다.한편, 세뉴벨라정의 1정당 보험 급여 약가는 510원으로 등재되었다.

메디칼타임즈=최선 기자국내 골다공증 치료제 시장에서 데노수맙이 1위로 올라선 가운데 남성 골다공증에서도 효과적이라는 첫 코호트 연구 결과가 나왔다.그간 선행 연구가 여성을 대상으로 했거나 여성 결과를 인용했을 뿐 실제로 남성 환자를 대상으로 한 연구는 없었다는 점에서 남성의 투약 전략 수립에 활용될 전망이다.가톨릭대 의정부성모병원 내과 정재호 교수 등 연구진이 진행한 한국 남성에서의 데노수맙 투약 후 골밀도 변화 관찰 연구 결과가 내과학회지 7월호에 게재될 예정이다.골다공증 치료제로 최초로 승인된 생물학적 제제인 데노수맙은 고관절, 척추 및 비척추 골절의 위험을 유의하게 감소시키는 치료제다. 2012년 9월 FDA는 골다공증성 골절의 병력 또는 골절의 다중 위험 인자로 정의되는 골절 위험이 높은 골다공증 또는 치료 실패 또는 다른 약물에 대한 불내성에서 골량을 증가시키기 위한 치료제로 승인했다. 국내에서도 데노수맙은 2019년 4월 골다공증의 1차 치료제로 보험적용을 받았는데 최근 건강보험심사평가원에 따르면 골다공증 치료제 처방 1순위로 및 골다공증 치료의 전체 시장 점유율에서 30%를 차지하고 있다. 데노수맙 성분의 프롤리아남성 환자의 경우에만 2020년까지 데노수맙의 사용량이 거의 2배 가까이 증가해 시장 점유율 12.2%를 기록하고 있다.골다공증 관련 위험은 여성에서 광범위하게 연구됐지만 남성에 대한 데이터는 적기 때문에 남성 골다공증의 불가피한 과소 진단 및 효과적인 치료제에 대한 불명확성이 남아있었다.현재 남성의 골다공증 치료에 대해 비스포스포네이트(BP), 테리파라티드 및 데노수맙 등을 사용할 수 있지만 임상 시험 데이터가 부족하고 현재 알려진 남성의 항골다공성 약물의 많은 효과가 여성에 대한 연구에서 파생됐다.데노수맙이 골밀도(BMD)에 미치는 영향은 현재 한국 남성뿐만 아니라 아시아 남성에서도 검증되지 않았다는 점에 착안, 연구진은 남성 골다공증 환자 중 이전에 약물 치료 경험이 없는 그룹과 이전 비스포스포네이트 치료군으로 나눠 데노수맙 투약 후 골밀도 변화 및 약물순응도를 함께 평가했다.연구진은 데노수맙 치료를 받은 147명의 한국 남성 골다공증 환자를 대상으로 했다. 초기 147명의 환자 중 79명이 데노수맙의 효능 분석에 적합한 것으로 간주됐다. 54명의 환자는 약물에 대한 경험이 없었고 25명은 이전에 비스포스포네이트 요법을 받았다.요추, 대퇴 경부 및 전체 고관절의 골밀도는 이중 에너지 X선 흡수계측법으로 변화를 측정했다. 치료 후 12개월의 추적 관찰 과정에서 60명의 환자가 사망했고 8명은 데이터 누락으로 제외됐다.분석 결과 54명의 약물 경험이 없는 환자에서 모든 측정 부위에서 골밀도(BMD)의 유의한 증가가 관찰됐다. 각각 요추 5.2% ± 3.7%, 대퇴 경부 2.3% ± 2.8%, 전체 엉덩이 1.9% ± 2.8의 골밀도 증가가 나타났다. 또 해면골 점수(TBS) 점수는 약물 경험이 없는 환자에서 0.5% ± 5.8% 증가했다.마찬가지로, 이전에 비스포스포네이트 치료를 받은 25명의 환자에서 BMD 증가도 관찰됐다. 각각 요추 4.8% ± 3.5%, 대퇴 경부 1.4% ± 3.6%, 전체 엉덩이 0.8% ± 2.1%의 골밀도 증가가 관찰됐다.약물 중단이 필요한 심각한 약물 이상반응은 보고되지 않았다. 입원, 턱뼈 괴사, 골절 치유 합병증 또는 비정형 대퇴골 골절과 관련된 심각한 저칼슘혈증에 대한 보고 역시 없었다.골밀도 치료 효과는 안정적이었지만 복약순응도는 상대적으로 떨어지는 것으로 나타났다. 데노수맙의 세 번째 투여 일정에서 순응도는 56.8% 미만으로 나타났다. 여성을 대상으로 한 이전 연구에서 데노수맙의 12개월 순응도는 64~82% 범위로 추정됐다.추가적인 골밀도 약제 치료없이 데노수맙을 중단하면 골절의 위험이 증가하는 경향이 있어 임상의는 데노수맙을 사용할 때 남성 골다공증 환자의 낮은 순응도를 고려해야 한다는 것이 연구진의 판단.연구진은 "이번 연구는 아시아인 골다공증 남성 환자에서 데노수맙이 약물 치료 경험이 없는 환자와 이전에 비스포스포네이트 치료를 받은 환자의 골밀도에 미치는 영향을 확인한 첫 번째 연구"라며 "골다공증이 있는 남성에서 12개월 동안 데노수맙 요법을 시행한 결과 모든 골격 부위에서 골밀도가 증가가 관찰됐다"고 설명했다.이어 "데노수맙 요법은 내약성과 효과가 좋았지만 데노수맙의 순응도는 예상보다 낮았다"며 "임상의는 남성을 대상으로 데노수맙을 투여할 때 순응도를 높이도록 주의해야 한다"고 덧붙였다.

메디칼타임즈=이지현 기자 코로나19항체 보유 여부를 확인할 수 있는 항체검사가 신의료기술로 인정받았다. 한국보건의료연구원(원장 한광협)은 2021년 제4차 보건복지부(장관 권덕철) 신의료기술평가위원회에서 '중증 급성 호흡기 증후군 코로나 바이러스2 항체 검사(정밀면역검사)'를 승인했다고 11일 밝혔다. 사진은 기사내용과 무관함 해당 검사는 ▲코로나19 감염이 강하게 의심되나 중합효소연쇄반응검사에서 음성 혹은 미결정으로 판정된 환자 ▲코로나19 이전 감염 여부 확인이 필요한 사람을 대상으로, 감염 진단 및 이전 감염 여부를 확인하는 기술. 해당 검사는 체외에서 이뤄지므로 안전한 기술이고, 신뢰도 높은 국내외 가이드라인 및 선행 체계적 문헌고찰에서 검사의 임상적 유용성과 유효성을 인정하고 있다는 점에서 인정을 받았다. 특히 ▲중합효소연쇄반응 검사결과가 음성이거나 미결정으로 판정된 환자에서 코로나19 감염의 진단을 보조하는데 사용할 수 있고 ▲코로나19의 이전 감염 여부 확인을 보조하는데 사용될 수 있는 유효한 기술로 평가됐다. 또한 ▲신경학적 동공지수를 이용한 신경학적 검사도 신의료기술로 승인받았다. 이 검사는 신경학적 평가가 필요한 뇌손상 (의심)환자를 대상으로, 환자의 양측 동공을 자동 동공계로 측정하여 산출된 동공지수로 환자의 신경학적 이상 유무 및 진행과정을 확인하는 기술. 간헐적으로 측정 시 사용되는 빛의 강도가 수용 가능하여 안전한 검사이고, 기존 수기 검사에 비해 객관적인 결과를 제시해 유효한 기술로 평가됐다. 또한 가온 가습 고유량 비강캐뉼라 요법도 신의료기술로 인정받았다. 이는 수술실 혹은 회복실에서 ▲기도관리가 어려운 환자 ▲중등도 이상의 진정 또는 감시하 전신마취가 요구되는 환자 ▲굴곡성 기관지경 시행 환자 ▲폐/심장/기도 수술 환자를 대상으로, 고유량*의 가온 가습된 산소를 지속적으로 제공해 저산소증을 예방하는 기술이다. 이는 합병증 발생이 기존의 호흡기요법과 유사하거나 낮은 수준이므로 안전한 기술로 시술 후 산소포화도 저하 발생률 및 산소포화도 회복을 위한 추가 처치율이 기존의 호흡기요법과 비교해 낮거나 유사하여 저산소증을 예방하는 데 도움을 주는 유효한 기술로 평가됐다. 이밖에도 근적외선 자가형광 부갑상선 탐색술은 갑상선 또는 부갑상선 수술환자를 대상으로 수술 중 근적외선 장비로 레이저를 조사, 자가형광을 통해 수술 중에 부갑상선의 위치를 확인하는 기술도 신의료기술로 인정받았다. 이는 비침습적인 검사이므로 안전한 기술이고, 육안검토와 비교 시 진단정확성이 수용가능하고 수술 후 일시적 저칼슘혈증 발생위험을 낮출 수 있어 유효한 기술로 평가됐다. 다만 다발성내분비샘종양1형 환자의 경우 이 검사를 통한 부갑상선 확인이 어려워, 사용 시 주의를 요하고 있다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 다처방약제 대형품목들이 올해 마지막 의약품 안전성 평가보고서에 새로운 약물 부작용을 보고하면서, 안전성 평가 결과에 이목이 쏠릴 전망이다. 심혈관계 혜택을 검증한 당뇨병 주사제로 높은 시장 점유율을 보이고 있는 'GLP-1 수용체 계열' 약제부터, 위장병에 기본 약제로 처방되는 '프로톤펌프억제제(PPI)', 성인 편두통 표적치료제로 처방권에 진입한 'CGRP 항체의약품'까지 약물 이상반응 평가 대상에 이름을 올렸기 때문이다. 통상적으로 미국FDA의 안전성 평가 대상에 포함된 약제들의 경우, 추후 이상사례 조사결과에 따라 사용 제한조치 및 시장 퇴출까지 고려한다는 측면에서 귀추가 주목된다. 미국FDA가 올해 4분기 약물안전성 평가조사 보고서를 새롭게 업데이트해 공개했다. 해당 보고서에 이름을 올린 25개 약제 및 계열 약제들을 대상으로, 새롭게 보고된 잠재적인 이상반응과 함께 심각한 부작용 발생 정보에 대한 임상평가에 착수한다는 계획이다. 이번 FDA 이상사례보고시스템(FDA Adverse Event Reporting System, 이하 FAERS)이 발간한 보고서는, 올해 4월부터 6월까지 접수된 자료를 기준으로 이달 5일 최종 입장을 담았다. 특히 업데이트 보고서에 안전성 문제를 지적받은 품목에는 제2형 당뇨병 분야 대형 품목인 GLP-1 수용체 작용제 계열 약제들과, 위장관질환 분야 다처방약제인 프로톤펌프억제제(PPI)가 대거 포함됐다. 이에 따르면, GLP-1 계열약제 12개 품목에서는 잠재적인 이상반응으로 약물 사용에 따른 저혈당증이 문제로 지적됐으며, PPI 품목 11개의 경우 지난 분기에 이어 이번 분기에서도 저칼슘혈증 및 부갑상선호르몬(PTH) 장애에 대한 안전성 평가가 진행될 예정이다. 추후 안전성 평가 결과에 따라 추가적인 제제조치에 대한 입장도 내비쳤다. FDA는 보고서를 통해 "이번 평가결과는 잠재적인 이상신호들을 확인한 것으로, 추가적인 위험도 평가결과에 따라서는 제품의 라벨변화나 사용제한 조치, 시장 퇴출 명령 등을 포함한 제제 조치를 내릴 수 있다"고 밝혔다. 시장 첫 진입 편두통 표적신약부터 당뇨병, 위장약 대거 포함 세부사항을 살펴보면, 치료제 시장 대형품목으로 평가받는 CGRP 계열 편두통 표적 항체약품들과, 최근 당뇨병 분야 심혈관 혜택을 검증받으며 주요 옵션으로 등극한 GLP-1 작용제 계열약제들, 소화기질환분야 다처방약제인 프로톤펌프억제제(PPI) 계열약제들이 대거 포함됐다. 먼저 CGRP 계열약 중 에이모빅(에레뉴맙)은, 잠재적인 중증 이상반응 및 새로운 안전성 정보로 잘못된 근력(Wrong strength)이 포함됐다. 이에 대해 FDA는, 아직 추가적인 조치를 결정한 것은 아니지만 추후 안전성 평가 결과에 따라 해당 내용에 대한 제품 정보를 반영한다는 입장이다. 엠겔러티. 또한 '아조비(프레마네주맙)'와 '엠겔러티(갈카네주맙)', '바이앱티(Vyepti, 엡티네주맙)', 에이모빅 등 전체 CGRP 계열약들에선 약제나 병원미생물 감염 등 여러 가지 유발요인에 의해 일어나는 피부알레르기 질환인 '스티븐스존슨증후군(Stevens-Johnson syndrome)'이 안전성 이상신호로 지적됐다. 현재 당국은 제한조치를 내릴지 여부를 두고 안전성 평가를 진행 중인 상황으로 전했다. 당뇨병 치료제인 GLP-1 작용제 계열 역시 안전성 문제가 대거 지적을 받았다. 약물 사용으로 인한 저혈당증이 이상신호로 감지된 것. 여기엔 '릭시세나타이드'를 비롯한 릴리 둘라글루타이드(제품명 트루리시티)' 아스트라제네카 '엑세나타이드(제품명 바이듀리언, 바이에타 등)', 노보 노디스크의 '세마글루타이드(제품명 오젬픽, 리벨서스 등)', 리라글루타이드(제품명 삭센다 및 빅토자), 익시세나타이드와 인슐린 글라진 복합제인 '솔리쿠아', 알비글루타이드(제품명 탄제움), 리라글루타이드와 인슐린 데글루덱 복합제인 '줄토피' 등이 해당된다. 다처방 위장약인 프로톤펌프억제제(PPI) 계열약제들도 저칼슘혈증 및 부갑상선호르몬(PTH) 장애가 안전성 이상반응이 문제가 됐다. '에소메프라졸'을 비롯한 '라베프라졸' '란소프라졸' '오메프라졸' '판토프라졸' '에소메프라존 마그네슘' 등 오리지널 약들과 제네릭 약제들이 모두 해당됐다는 점이 주목할 부분이다. 유방암 및 전립선암, 혈액암 등 표적약 문제 "SMA 신약 졸겐스마 부작용 언급" 이밖에도 다수의 표적항암제들과 고지혈증 치료제, 지방간염 치료제, 척수성 근위축증 신약, 진통제 등에서도 안전성 문제가 제기됐다. 키스칼리. 유방암 분야 CDK4/6 계열 표적항암제인 노바티스 '키스칼리(리보시클립)'와 노바티스 '입랜스(팔보시클립)는, 피부알레르기질환인 스티븐스존슨증후군 이상신호가 보고되며 안전성 평가가 진행 중이다. 로슈의 다발성경화증 치료제 '오크레버스(오크렐리주맙)'에서는 투약한 인원에서 B형간염이 재활성화되는 이상신호가 새롭게 포착됐다. 전립선암 분야 항암제인 아스텔라스제약의 '엑스탄디(엔잘루타마이드)'가 중증피부유해반응(severe cutaneous adverse reactions, 이하 SCARs)이 안전성 정보에 업데이트됐다. 이와 관련 한국의약품안전관리원에 따르면, 약물에 의한 중증피부유해반응(SCARs)은 연간 발생률은 낮으나 발생 시 생명을 위협할 정도로 심각한 증상과 후유증을 남길 수 있는 중증의 과민반응에 속한다. 여기엔 '스티븐스-존슨 증후군(SJS)'과 '독성표피괴사용해(TEN)' '호산구증가와 전신반응을 동반한 약발진(Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, 이하 DRESS)' 등이 대표적 이상반응으로 포함됐다. 이 밖에도 재발형 다발성 경화증의 재발 빈도 감소 및 장애 지연에 사용되는 사노피 '오바지오(테리플루노미드)'와 동일 성분을 함유한 제네릭 품목들에 대해선, 호산구증가증 및 전신반응에 대한 약물상호작용을 평가하고 있다. 다잘렉스. 또 다발골수종 피하주사제인 얀센 '다잘렉스(다라투무맙)'와 '다잘렉스 파스프로(다라투무맙/히알루로니다제-fihj)'는 리스테리아 모노키토게네스(Listeria monocytogenes )에 의해 전염되는 리스테리아병 관련 이상신호가 포착되며 제제조치를 평가하는 상황. 얀센 전립선암 치료제 '얼리다(아팔루타마이드)'는 대부분이 의약품에 의한 부작용으로 일어나는 피부점막장애 가운데 가장 중증에 해당하는 중독성표피박리증(toxic epidermal necrolysis, 이하 TEN)이 안전성 정보에 추가됐다. 로슈 유방암 표적항암제인 '캐드실라(아도-트라스투주맙 엠탄신)'는 모세혈관확장증 및 거미상혈관확장증 등 피부혈관장애(Skin vascular abnormalities)이 보고됐으나, FDA는 아직 제제조치에 대해서는 어떠한 결정도 내리지 않았다. 이상지질혈증 분야에 스타틴 병용 약제로 많이 사용된 '피브린산(fibric acid)' 계열 약제들도 대거 이름을 올렸다. 약물 사용에 따른 간손상 문제가 제기된 것인데, 품목으로는 페노피브레이트 성분의 '안타라' '리포펜' '페노글라이드' '트리글라이드' '트리코' 등과 페노피브린산 성분의 '피브로코', 콜린 페노피브레이트 등이 해당됐다. 더불어 이상지질혈증 치료제 분야 베스트셀링 품목인 화이자 '리피토(아토르바스타틴)'는 아토르바스타틴과 C형간염 바이러스(HCV)의 NS5A/NS5B 억제제와의 약물 상호작용에 대한 안전성 평가를 진행할 필요가 있다는 입증을 분명히 밝혔다. 비알코올성지방간염(NASH) 치료제인 '오칼리바(오베티콜릭산)'는 간장애 이상신호가 포착되면서 안전성 평가 자료제출이 요구될 상황이다. 졸겐스마. 노바티스의 척수성 근위축증(Spinal Muscular Atrophy, 이하 SMA) 치료신약인 '졸겐스마(onaseminal abeparvovec-xioi)'도 이번 안전성 평가목록에 추가됐는데, 새로운 안전성 평가로 혈전성 미세혈관병증(Thrombotic microangiopathy) 문제가 지적됐다. 여기서 혈전성 미세혈관병증은 혈소판 감소 및 미세혈관병성 용혈성 빈혈, 신경학적 증상과 신장 침범을 특징으로 하는 질환으로서 혈전혈소판감소자반증과 용혈요독증후군을 포함한다. 한편 하이드록시클로로퀸, 클로로퀸 등의 말라리아약 성분에서는 심독성(Cardiotoxicity) 문제가 지적되며 제제조치를 위한 안전성 평가가 진행중이다. 메타돈과 같이 아편중독에 의한 금단증상을 완화해 주는 효과가 있는 길항성 진통제인 '부프레놀핀(buprenorphine)'은 주사부위 괴사작용이, 에자이제약의 재발 이장성 다발성 경화증약 '티사브리(나탈리주맙)'가 신생아혈소판감소증(Neonatal thrombocytopenia)이 안전성 평가가 진행 중인 상황이라 결과에 따라 제품정보에 반영될지 귀추가 주목된다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 골다공증 치료제 분야 이중작용 기전의 항체약물로 첫 진입한 '이베니티(로모소주맙)'가 만성신장질환을 동반한 환자에서도 강력한 처방 근거를 확보할 전망이다. 신장장애의 평가 기준이 되는 사구체여과율(eGFR) 감소 정도에 영향을 받지 않고, 골밀도 개선 효과와 동일한 안전성을 보였기 때문이다. 다만 사구체여과율이 30 미만으로 떨어진 중증 만성신장질환(CKD) 환자들의 경우, 임상 등록자수가 적어 로모소주맙 사용에 명확한 결론을 내리지는 못했다. 올해 미국골대사학회(ASBMR) 연례학술대회에서는 골다공증 올드드럭인 '비스포스포네이트'의 자리를 겨냥한 로모소주맙 'FRAME 연구'의 첫 사후분석(post-hoc analysis) 결과를 놓고 열띤 논의를 벌였다(DOI: 10.1056/NEJMoa1607948). 특히 이번 사후분석 데이터는 사구체여과율이 단계별로 감소한 신장장애 동반 골다공증 환자에서 유효성과 안전성을 평가했다는게 주목할 점이다. 이에 따르면, 로모소주맙은 신장질환을 동반한 환자에 전반적으로 치료 효과와 안전성에는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 관전 포인트는 여기서 나온다. 골다공증을 동반한 폐경 여성의 경우에는 만성신장질환(CKD) 발생이 매우 빈번한 것으로 알려졌기 때문이다. 그런데 1차약제인 비스포스포네이트 제제는 사구체여과율(eGFR)이 '35mL/min 미만'으로 떨어진 신장애 환자에서는 치료 효과와 안전성에 있어 처방이 제한되는 것이다. 반면 로모소주맙은 골형성을 저해하는 단백질인 스클레로스틴(Sclerostin)을 표적하는 치료제로, 해당 단백질을 억제해 골형성을 증가시키고 골흡수는 억제하는 이중효과를 보인다. 이러한 작용기전으로 인해 아직 신장에 미치는 영향은 명확히 밝혀지지 않았지만, 일부 신장애 환자에 처방이 제한되는 비스포스포네이트의 대체 옵션으로도 기대를 모으는 이유다. 따라서 이번 연구는, 로모소주맙의 시판허가 임상 가운데 하나였던 FRAME 연구의 사후분석을 통해 만성신장질환 환자에서의 치료 개선정도를 저울질했다. 2016년 첫 보고된 해당 연구에는 7180명의 폐경기 여성이 등록됐으며, 골다공증 정도를 나타내는 고관절(hip)이나 대퇴골(femoral neck)의 T-스코어가 -2.5에서 -3.5로 떨어진 이들이었다. 이들에 12개월간 로모소주맙210mg을 월1회 주사하거나 위약을 무작위로 투약해 비교했다. 주저자인 콜로라도골연구센터 폴 밀러(Paul D. Miller) 박사는 "사구체여과율(eGFR)이 30 미만으로 떨어진 환자에서도 로모소주맙의 안전성과 유효성은 유지됐다"며 "중등증 만성신장질환(CKD)에서도 신장기능에 어떠한 영향을 미치지 않는 유효 치료 옵션으로 충분히 고려할 수 있다는 것이 핵심 메세지"라고 밝혔다. CKD 1기~3기까지 "골밀도 개선에 따른 신장기능 영향 없어" "사구체여과율 30 미만인 중증 환자 18명 포함, 너무 적다" 세부 연구를 보면, CKD 환자군은 4단계로 분류했다. 사구체여과율이 90 이상인 정상 신기능 환자군(848명), 사구체여과율이 60~89에 해당하는 경증 신부전 환자군(2기 CKD, 4939명), 사구체 여과율 30~59인 중등증 신부전(3기 CKD, 1360명), 사구체여과율 15~29인 중증 신부전(4기 CKD, 18명)이었다. 결과적으로 임상 참여자의 88%가 경증이나 중등증의 신부전을 가지고 있었으며, 0.3%가 중증 신부전을 가진 환자들이 분석 대상이었다는 것. 그 결과, 로모소주맙을 12개월 치료한 환자군에서 위약군에 비해 요추(lumbar spine)를 비롯한 고관절, 대퇴부 등의 골밀도가 유의하게 증가했다. 주목할 점은 이러한 골밀도 개선 혜택이 사구체여과율 범위에 영향을 받지 않았다는 대목이다. 특히 새로운 척추 골절(vertebral fractures) 발생률이 CKD 중증도 단계에 따라 0.5~0.6% 수준으로 비슷한 수준을 보였기 때문이다. 이는 위약군이 정상 신기능 치료군, 2기 CKD, 3기 CKD 환자군에서 척추 골절 발생률이 각각 3.0%, 1.5%, 2.1%로 큰 폭의 변화를 보인 것과는 비교되는 수치였다. 안전성과 관련해서도 로모소주맙 치료군은 모든 사구체여과율 범위에서 심혈관 이상반응에는 유의한 차이가 없었다. 다만 2기 CKD 환자의 경우 로모소주맙 치료군에서 저칼슘혈증 환자가 1례 발생했으며, 경증~중등증 칼슘 감소가 위약군에서 4명 나타난 반면 로모소주맙 치료군에서는 13명이 이같은 소견을 보였다. 패널 논의에서는 스웨덴 룬드의대 크리스티나 에이케슨(Kristina Akesson) 교수는 "이번 사후분석 결과는 상당히 의미가 있다"며 "다만 CKD 환자 분류에서 3기 CKD 환자를 사구체여과율이 45~60인 CKD 3a 환자군과 여과율이 30~45에 속하는 3b 환자군으로 좀더 세분화했으면 좋았을 것"이라고 평가했다. 컬럼비아의대 신장내과 토마스 니콜라스(Thomas L. Nickolas) 박사는 로모소주맙 승인 당시 이슈가 된 심혈관 위험성을 다시 한 번 언급했다. 그는 "심혈관질환 발생은 신장질환 환자에서 주요 사망 원인 가운데 하나로 꼽힌다"며 "여전히 심각한 만성 신장질환 환자에서는 이러한 이유로 로모소주맙을 처방하는데 편치만은 않다"고 의견을 달았다. 한편 국내에서 이베니티는 5월 31일 식품의약품안전처 승인을 받았다. 허가에 따라 이베니티는 ▲골절 위험이 높은 폐경 후 여성 골다공증 환자의 치료 ▲골절 위험이 높은 남성 골다공증 환자의 골밀도 증가를 위하여 사용 가능하다. 다만 이베니티를 투여하는 동안 심근경색 및 뇌졸중의 위험이 증가할 수 있어 지난 1년 이내에 해당 질환을 경험한 환자에게는 투여가 제한된다.

메디칼타임즈=박상준 기자 비타민D 검사 및 골대사표지자 검사의 급여기준에 오는 8월 1일 부터 변경됨에 따라 주의가 요망된다. 우선 비타민D 검사와 관련해 급여 대상이 대폭 확대댔다. 현재 적응증은 비타민D 흡수 장애를 유발할 수 있는 위장질환 및 흡수장애 질환을 갖고 있는 환자다. 또 간부전, 간경변증, 만성 신장병, 악성종양, 구루병 환자도 포함된다. 이번에 새로 추가된 동반질환은 부갑상선기능이상증 환자(저하증, 항진증)와 칼슘대사이상(고칼슘혈증, 저칼슘혈증, 고칼슘뇨증, 저인산혈증) 환자다. 따라서 갑상선 이상 진단 이력이 있으면 급여 검사가 가능하다. 복용하는 약물 중에서는 항경련제 또는 결핵약제를 투여받는 환자만 가능했지만 새 개정안에는 두 약제외에도 항레트로바이러스제(에이즈약), 항진균제(케토코나졸), 고지혈증치료제(스타틴 등)를 투여받는 환자도 비타민D 검사를 급여로 받을 수 있도록 확대했다. 그외에 골다공증 진단 후와 골연화 환자, 체표면적 40% 이상 화상을 입은 환자도 비타민D 검사시 급여적용이 가능하다. 급여 횟수는 D2, D3 및 total D 검사에 상관없이 1회만 가능하며, 횟수는 약물 투여 전 진단 시 1회, 약물 투여 3~6개월 후 치료효과 판정 시 1회 등 총 2회다. 또 지속적인 약물투여로 인한 추적검사 시에도 연 2회까지 급여가 인정된다. 고가의 검사에 속하는 비타민-정밀분광-질량분석은 급여대상이 아니므로 주의가 필요하다. 이와 함께 골다공증 환자에게 실시하는 골흡수표지자 검사와 골혈성표지자검사 급여 횟수도 기존 1회에서 2회로 늘어난다. 기존에는 기본적으로 골다공증 약물치료 시작 전 1회에 한해 급여가 진행되고 이후 효과판정을 위해 3~6개월 후에 1회만 가능했지만 이번 개정으로 연 2회로 늘어났다.

메디칼타임즈=문성호 기자저칼슘혈증을 유발하는 PTH 유전자 돌연변이와 연관된 분자기전을 국내 연구진이 밝혀냈다. 가천대 길병원 내분비내과 이시훈 교수. 25일 가천대 길병원에 따르면, 최근 내분비대사내과 이시훈 교수는 세계적 저명 학술지인 미국 국립과학원회보(PNAS)에 '부갑상선 호르몬 수용체 신호전달에서 칼슘의 알로스테릭 작용 기전에 관한 연구' 논문을 게재하고, 이 같은 사실을 보고했다. 칼슘은 뼈 속에 많이 들어있다가, 필요할 때 혈액으로 조금씩 유입돼 늘 일정 농도를 유지한다. 하지만, 칼슘 섭취가 적거나 섭취한 칼슘을 제때 흡수하지 못하거나, 부갑상선기능저하 등이 발생할 때 저칼슘혈증이 생긴다. 부갑상선호르몬(PTH)이 칼슘을 조절하는 정확한 분자기전은 충분히 밝혀지지 않았다. 이시훈 교수는 최근 고해상도, 고정확도 질량분석법과 FRET 기법을 이용해 칼슘의 양성 알로스테릭 작용에 관여하는 유전자와 작용하는 위치를 밝혀냈다. 혈중 칼슘농도를 조절하는 칼슘의 알로스테릭 현상이 PTH과 G단백질 결합 수용체인 PTH 수용체의 상호작용에 작용한다는 점을 밝혀낸 것이다. 여기서 알로스테릭 작용이란 효소 단백의 활성 중심(기질결합부) 이외의 부위에 특수한 물질이 결합함으로써 그 효소의 입체 구조에 변화가 생기고 그 효소의 기능이 저해되거나, 촉진되는 것을 뜻한다. 이 교수는 가족성 특발성 부갑상성기능저하증으로 저칼슘혈증을 앓고 환자를 대상으로 유전자분석을 진행했다. 그 결과, 부갑상선 호르몬의 25번째 아미노산이 아르지닌에서 시스테인으로 치환된 PTH R25C의 돌연변이가 부갑상선 호르몬과 결합하는 수용체의 수용 능력을 저하시켜 결국 혈중 내 칼슘 농도를 떨어뜨리는 것으로 드러났다. 부갑상선 호르몬은 뼈 속 등에 저장돼 있는 칼슘을 혈액 내로 보내는 일종의 신호등 역할을 한다. 이 교수는 "이번 연구결과는 저칼슘혈증의 분자적인 병인을 밝혀낸 것"이라며 "부갑상선 호르몬과 수용체의 상호 작용 및 체내 칼슘 항상성 유지와 뼈에 작용하는 새로운 기전을 규명해 이와 관련된 질환인 부갑상선기능항진증, 부갑상선기능저하증, 골다공증 등 질환의 원인 및 치료에 새로운 전기를 마련할 수 있을 것"이라고 말했다. 한편, 미국 피츠버그대학 연구진과 공동으로 진행된 이 연구결과는 G단백 결합 수용체의 발견으로 2012년 노벨 화학상을 수상한 미국 듀크대학의 레프코비치 교수가 책임 편집을 담당해 화제가 되었고 큰 관심을 끌었다. 미국 국립과학원회보는 과학의 전 분야에 걸쳐 탁월한 연구업적을 발표하는 1914년 창간한 권위있는 국제학술지이다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 심혈관 질환 및 골밀도 감소 등 심각한 합병증을 일으킬 수 있는 이차성부갑상샘항진증 치료제 '젬플라'의 보험급여 범위가 확대된다. 만성콩팥병에서 나타나는 이차성 부갑상샘기능항진증치료 도중 부갑상샘호르몬(PTH)이 150pg/mL 이상인 경우에도 젬플라의 지속투여 시 급여를 적용받게 된 것. 보건복지부 고시에 따라, 혈액 투석 중인 만성콩팥병으로 인한 이차성 부갑상샘기능항진증(secondary hyperparathyroidism, 이하 SHPT)을 예방하고 치료하기 위한 선택적 비타민 D 활성화 제제 한국애브비의 젬플라(파리칼시톨) 보험급여 기준이 오는 7일부터 확대된다. 부갑상샘기능항진증은 만성콩팥병으로 인한 투석환자에게 주로 발생하며 PTH 농도의 증가와 체내 칼슘, 인 수치의 불균형을 야기할 수 있다. 이번 보험급여 기준 확대로 젬플라 투여 도중 PTH가 300pg/mL 이하로 조절되어도 PTH가 150pg/mL 이상인 경우는 젬플라의 지속투여 시 보험 급여를 적용 받게 된다. 대한신장학회의 공식저널인 KRCP(Kidney Research & Clinical Practice)에 2014년 출판된 국내 치료 가이드라인에 따르면, 이차성부갑상샘기능항진증 치료를 위한 약제 투여 후, 당시 보험급여 인정 기준에 따라 PTH 300pg/mL이하에서 약물투여를 중단할 경우 향후 PTH가 다시 상승할 뿐만 아니라, 재투여 시 더 많은 용량의 약제투여가 필요하다. 뿐만 아니라 이와 같은 PTH의 불규칙적인 관리(fluctuation)는 이차성 부갑상샘기능한진증을 더욱 악화시킬 수 있으므로 유지요법에 대한 필요성을 지적한 바 있다. 대한신장학회 보험법제위원회 이사인 한병근 교수는 "지금까지 이차성 부갑상샘기능항진증 치료의 유지요법이 가능한 약제가 제한적이었는데, 치료 옵션이 확대돼 우리나라 만성콩팥병 환자들의 PTH 관리를 더욱 잘할 수 있을 것으로 기대된다"고 밝혔다. 이어 "대규모 관찰 연구의 생존율 분석에 따르면 젬플라에 반응이 적절한 환자군의 경우 다른 약제가 아닌, 지속적으로 젬플라 투여를 유지하는 것이 생존율을 증가시키는데 효과적임이 입증된 바 있다"고 밝혔다. 한편 만성콩팥병 환자의 이차성 부갑상샘기능항진증은 만성콩팥병에서 나타나는 칼시트리올(calcitriol) 생성 감소, 저칼슘혈증, 고인산혈증을 조절하기 위해 부갑상샘호르몬이 과도하게 분비되는 것으로 심각한 합병증을 일으킬 수 있다. PTH는 뼈와 신장에 있는 칼슘과 인의 혈중 농도를 조절하는 중요한 역할을 하는 호르몬으로 부갑상샘에서 분비되며 심혈관 질환 발생과 유의한 연관을 보인다. 또한 PTH의 증가는 골밀도 감소와 연관이 있는 것으로 알려졌다. PTH 수치가 높거나 상승하고 있는 만성콩팥병 5기 환자에서 수치를 감소시키기 위해 calcitriol, 비타민 D 유사체, 칼슘유사체 단일요법 또는 칼슘유사체와 칼시트리올이나 비타민 D 유사체와의 병합요법이 권장되고 있다. 젬플라는 1998년 미국 식품의약국(FDA) 승인을 받은 뒤로, 현재 한국을 포함해 전 세계적으로 50개국 이상에서 승인됐으며 국내 2005년 허가됐다.

메디칼타임즈=이창진 기자 아시아 지역 의료 자립을 돕고 있는 서울아산병원이 미얀마에서 새로운 갑상선 수술법을 알려 화제이다. 성태연 교수(좌)와 김원웅 교수.(우) 서울아산병원은 15일 "내분비외과 성태연 교수와 김원웅 교수가 최근 미얀마에서 겨드랑이 부분을 절개해 내시경을 집어넣어 갑상선암을 제거하는 겨드랑이 절개 내시경 갑상선절제술을 전수하고 돌아왔다"고 밝혔다. 이번 수술은 제 22회 미얀마 통합 외과 학회의 라이브 서저리(live surgery) 세션을 통해 생중계됐으며, 약 100여 명의 미얀마 외과 전문의들이 모든 수술 과정을 상세하게 지켜봤다. 갑상선절제술은 갑상선암, 갑상선 양성 결절, 갑상선 기능 항진증 등을 치료하기 위해 갑상선의 일부분 혹은 전체를 잘라내는 수술법으로, 일반적으로 6~7cm 정도 목 부위 피부를 절개해 시행된다. 목 부위를 절개해 갑상선을 절제하면 흉터가 쉽게 눈에 띌 수 있어, 최근에는 환자 만족도를 높이기 위해 로봇이나 내시경으로 겨드랑이를 최소로 절개해 수술하는 갑상선절제술이 활발하게 시행되고 있다. 의료 수준이 낮은 미얀마에서는 지금까지 목 부위를 절개하는 전통적인 갑상선절제술만 시행돼 왔다. 서울아산병원 성태연 교수와 김원웅 교수의 수술 집도 모습. 성태연 교수팀은 올해 초 서울아산병원에서 선진 갑상선 수술법을 배우고 돌아간 미얀마 외과 의사의 부탁으로 직접 미얀마로 건너가 내시경 갑상선절제술을 전수했다. 내분비외과 성태연 교수는 "미얀마에서도 최근 최소 침습 수술에 대한 관심이 높아지고 있는데, 지금까지 미얀마에서 시행된 적 없는 내시경 갑상선 수술법을 전수하게 돼 뿌듯하다"면서 "앞으로 의료 수준이 낙후된 다른 국가들에도 선진화된 갑상선절제술을 지속적으로 전수하겠다"고 약속했다. 서울아산병원 갑상선팀은 한 해 평균 2000여건의 갑상선절제술을 시행하고 있다. 갑상선절제술 시 부갑상샘이 손상돼 나타날 수 있는 가장 흔한 합병증인 저칼슘혈증 발생 비율이 일반적으로 약 20%인 것에 비해 서울아산병원 갑상선팀은 약 5% 정도로 매우 낮다.

메디칼타임즈=원종혁 기자 작년 미국신장데이터시스템(USRDS) 조사결과에 따르면, 우리나라 만성신장질환(CKD) 환자의 증가율은 미국, 멕시코에 이어 세계 3위를 차지했다. 문제는 투석치료를 요하는 국내 CKD 환자의 증가세가 예사롭지 않다는 점이다. 대한신장학회는 "1986년 이후로 지난 30년동안 투석환자가 약 30배 증가했다"고 발표했다. CKD 질환이 사회경제적으로 큰 부담을 안기는 상황에서, 학계는 보다 효과적인 관리전략을 정립해 가고 있다. 이른바 '만성콩팥병-미네랄-뼈질환(Chronic Kidney Disease-Mineral Bone Disorder, 이하 CKD-MBD)'이 그것이다. 국제신장학회(KDIGO)가 2009년 CKD-MBD와 관련한 첫 가이드라인을 발표하면서 미네랄 대사이상, 뼈질환, 혈관석회화를 아우르는 전신질환의 개념을 새롭게 공표했다. 이들 환자에서 고인산혈증과 혈관석회화는 CKD 환자의 심혈관질환 사망위험을 높이기 때문에 적극적인 관리가 필수적이라는 게 골자다. 메디칼타임즈가 '2016년 신장 포럼'을 위해 한국을 방문한, 2015년 KDIGO CKD-MBD 가이드라인의 공동의장을 지낸 마르쿠스 케틀러 교수(독일 뷔르츠부르크 신장내과)를 만나 가이드라인의 개정과 의미에 대해 들어봤다. 국제신장학회 공동의장을 지낸 마르쿠스 케틀러 교수. CKD-MBD 분포는 어느 정도인가? -전 세계적으로 5~8%의 유병률을 보인다. 개별차는 있지만 CKD가 진행 중인 환자에서는 미네랄과 골대사 이상이 초기부터 발생하면서 결국 MBD가 동반 된다고 볼 수 있다. 환자의 체내 인 조절을 위해, 활성화된 비타민D 대사에 변화가 나타나고 부갑상선호르몬의 분비가 증가한다. MBD로 이어지는 과정이다 CKD-MBD를 판단하는 주요 지표는? -CKD-MBD는 고인산혈증 및 부갑상선 기능항진증이 나타나지 않도록 치료하는데 초점을 맞춘다. 대부분의 신장 전문의들은 고인산혈증과 부갑상선 기능 항진증을 석회화를 유발하는 중요한 요인으로 생각한다. 여기서 3가지 주요 지표를 꼽는다. 혈중에서 측정 되는 칼슘, 인, 부갑상선호르몬(PTH) 농도다. 초기에는 명확한 타깃 수치가 없지만, 추적관찰을 통해 변화양상을 예의주시해야 한다. 이외에 비타민D의 결핍도 CKD-MBD의 진행을 가속화시키는 것으로 논의가 된다. 초기 타깃 수치가 없다면, 언제 치료를 시작해야 하나? -3가지 주요 지표 중 특정 지표가 빠르게 정상치를 벗어나면 치료를 시작한다. 저칼슘혈증을 보이는 경우와 PTH 수치가 급상승하는 경우, 비타민D 결핍을 막기 위해 고용량의 비타민D 치료요법을 시작한다. 보통 사구체여과율(eGFR)이 60mg2/dL2 미만인 경우에 치료를 시작하며 1년에 한 차례씩 측정한다. 특히, eGFR 30 미만인 환자에서는 문제가 되는 고인산혈증이 발생할 수 있어 인결합제를 처방한다. 최근 연구 결과를 근거로 칼슘계 인결합제는 사용 제한을 권고하고 있다. 칼슘계 인결합제의 사용을 제한하는 이유는? -2012년과 2013년에 진행한 연구 결과에 따르면, 투석을 받지 않는 환자에서는 칼슘계 인결합제를 추천하지 않았다. CKD 환자는 칼슘 농도의 균형을 찾기 위한 여러 증상들이 나타나는데, 이러한 환자들에게 칼슘계 인결합제를 처방하면 관상동맥이나 대동맥에 석회화가 가속화된다. 이탈리아에서 투석환자를 대상으로 한 두 건의 연구 결과, 심혈관계 질환과 관련된 사망률을 지표로 살펴보면 CKD 초기 단계에서 칼슘계 인결합제의 처방이 부적절했다고 보여진다. 이러한 데이터는 점차 누적되고 있어 칼슘계 인결합제 사용을 제한해야 한다는 권고가 명료해지는 중 이다. 물론 국가마다 제도나 비용의 차이가 있으므로 어떤 제제를 선택해야 할지 신중하게 고려해야 한다. 반면, 이들에서 비칼슘계 인결합제의 이점은 무엇인가? -투석환자에서 비칼슘계 인결합제인 세벨라머(제품명 렌벨라)의 혜택은 확인됐다. 올해 호주에서 나온 메타분석 결과에 따르면 세벨라머 사용시 칼슘계 인결합제 대비 46% 생존율이 높게 추정됐으며, 혈관석회화에 미치는 영향도 세벨라머가 효과가 높은 것으로 나타났다. 기대여명이 긴 젊은 환자에서는 초기부터 적극적인 치료를 요하는데, 현재 대안으로 비칼슘계 인결합제를 고려할 수 있다. 마르쿠스 케틀러 교수. 이러한 인결합제 사용의 근거는 마련됐나? -고인산혈증이 CKD-MBD 환자의 상태를 악화시키는 주된 요인이라는데 대부분의 신장 전문의가 동의한다. 때문에 새로운 병태생리적인 기전들이 많이 논의되는데, 그 중 하나가 섬유아세포증식인자(FGF23)이다. 인체 내 인 조절 역할을 하는 성장인자로 고인산혈증의 발생으로부터 보호해주는 기능도 한다. FGF23의 수치에 이상이 생겨 체내 인산 농도가 변하면, 심실의 비대나 심근의 기능이상이 발생한다. 또 FGF23의 증가 자체가 심근 리모델링에 직접적으로 영향을 준다는 것이 여러 연구에서 밝혀지고 있다. 모든 인결합제가 FGF23의 농도를 낮추는 것은 아니지만 대표적으로 세벨라머(제품명 렌벨라)의 경우는 FGF23을 낮춘다는 연구 결과가 있다. 칼슘계와 비칼슘계 인결합제의 처방패턴은 어떻게 갈리나? -각 나라마다 급여 제도나 적응증이 다르기 때문에 전 세계 데이터를 언급하기는 어렵다. 독일의 경우, 전체 인구를 8천만명으로 잡았을 때 CKD-MBD 환자 중 인결합제 치료를 받아야 하는 환자는 전체 인구의 0.2%인 16만명 수준이다. 이 중 대규모 코호트 연구 결과, 칼슘계 인결합제를 처방 받은 환자는 약 20%, 나머지는 비칼슘계 인결합제나 칼슘계와 비칼슘계를 병용해서 치료하는 것으로 나타났다. 비칼슘계 인결합제 처방 환자 가운데 40~45%가 세벨라머로 치료를 받았고 프랑스에서는 60~65%, 이탈리아도 이와 비슷하다. 작년 CKD-MBD 가이드라인이 업데이트됐다 -투석을 받지않는 CKD 환자에서 인 농도가 지속적으로 증가할 때 인결합제 사용을 시작할 수 있다는 부분이 추가됐다. 또 과거에는 고칼슘혈증이나 석회화가 상당히 진행되어 골 전환이 매우 낮은 환자들에게 비칼슘계 인결합제를 권고했었으나, 모든 경우에서 칼슘계 인결합제 사용을 제한해야 한다고 권고하는 것이 차이점이다. 사용 금지가 아닌, 환자의 특징을 고려해 용량과 대상 환자의 선택에 신중하라는 얘기다.

메디칼타임즈=이지현 기자이대목동병원 김한수 교수팀(김한수 이비인후과·박윤신 분자의과학교실 교수)이 '제어 가능한 부갑상선 기능 저하증 치료용 편도 줄기세포 치료제 개발'주제의 연구에 대해 복지부의 연구비 지원 사업 수혜자가 됐다. 김한수 교수 김한수 교수팀은 복지부가 추진하는 첨단 의료 기술개발 사업에 선정, 2년간 총 4억원의 연구비를 지원받는다. 부갑상선 기능 저하증이란 목의 갑상선 뒤쪽에 위치한 부갑상선의 호르몬을 내보내는 기능이 떨어지면서 혈중 칼슘이 낮아지게 되어 저(低)칼슘혈증이 생기는 것을 말한다. 현재까지 부갑상선 기능 저하증 치료법이 없어서 심한 저칼슘혈증이 생기면 정맥 주사를 이용해 칼슘을 주입하거나 칼슘 및 비타민D 영양제를 먹는 것으로 치료해왔다. 김 교수팀은 그 동안 부갑상선 기능저하증 치료제 개발을 위해 동물 모델 실험으로 편도 줄기세포 치료제의 효과에 대해 실험해 왔는데, 이번 연구비 수혜를 통해 임상에 적용 가능한 치료제 개발에 박차를 가할 예정이다. 김한수 교수는 "부갑상선 기능 저하증은 다른 질병에 비해 마땅한 호르몬 치료제가 없어서 난치성 질환으로 구분해왔다"면서 "이번 연구를 통해 실제 임상에 사용 가능한 세포 치료제 개발에 한발 더 다가갈 수 있기를 희망한다"고 말했다.

메디칼타임즈=김용범 원장효소대체요법으로 어린 아이들의 생명을 위협하는 대사성 골질환에 의한 구루병(rickets) 및 다른 증상들을 치유할 수 있다는 연구보고가 NEJM 3월 8일자에 게재됐다. 규칙적으로 새로운 재조합 알칼린포스파타제 효소를 주사해 11명의 저포스파타제혈증을 갖는 아이들을 치료함으로써 그 중 9명이 6개월 이내에 구루병을 치료할 수 있었다. 근육운동의 발달에 따라 흔히 구루병에서 발생하는 진행성 흉부기형으로 장애를 받았던 호흡 또한 개선되었다고 세인트루이스 슈라이너 소아아동병원의 Michael P. Whyte 박사는 말했다. "일부 아이들에서 3년 이상 지속적으로 ENB-0040 (Alfotase alfa)를 맞고 있는데 개선 효과는 여전히 진행 중이다"고 밝혔다. 뼈의 미네랄화에 필요한 알칼린 포스파타제라는 효소에 돌연변이가 일어나 그 기능이 부분적 또는 완전한 소실이 일어나게 된다. 이 병으로 유아기 또는 초기 유년기에 증상이 심하게 나오는 경우에는 생명을 위험해 폐렴 등의 호흡기질환으로 사망하게 된다. 단순히 인간의 알칼린 포스파타제를 수혈하는 것으로 중증 환자에서는 기능을 회복시킬 수 없었다. 그래서 Whyte박사는 재조합형 뼈에 작용하는 효소를 주사해 임상검사 전 시험에서 가능성을 엿보았다 연구는 4세 이하의 생명이 위험한 또는 쇠약한 중증의 저포스파타제혈증의 11명의 아이들을 대상으로 일주일에 3회, 2mg/kg의 용량으로 ENB-0040을 일시정주로 주사했다. 대상자 모두가 생후 6개월 이내에 숨쉬기 어렵거나 골절과 상당한 운동장애 및 퇴행과 같은 증상을 보이고 있었다. 대상자 중 한 명에서 첫 주사 후 흥분과 산소포화도의 감소 및 주사 중 미열이 발생해 치료가 중단된 것 이외에는 모두가 적어도 24주간 지속됐다. 뼈에서의 치유효과가 3회의 치료부터 보이기 시작, 24주에는 처음 주사시 전혀 뼈가 보이지 않았던 한 아이를 제외하고는 모두에서 현저한 변화를 보였다. 골격증상으로 정한 일차종료시점으로 보았을 때, 24주차에는 10명 중 9명에서 반응요건에 부합되었으며, 48주차에는 9명중 8명에서 부합되는 결과를 보였다. 7점 단계로 따졌을 때 24주차에는 중앙값이 2점까지 올랐으며, 48주차에는 2.3점까지 증가해 구루병의 치료가 실질적으로 지속되는 양상을 보였다. 비슷하게 구루병 중증도에 있어서도, 24주차에 10점 중 3.5점까지, 48주차에는 처음과 비교해서 8.8점까지 개선되었다. 호흡기능은 처음에는 별 변화가 없더니 흉곽이 생겨나며 강화되면서 개선되기 시작했다. 한 아이를 제외하고는 모두에서 처음에는 X선 상에서 갈비뼈의 흔적을 볼 수 없어 심한 진행성 호흡장애나 부전을 보이고 있었다. 한 아이는 처음부터 도움 없이 숨을 쉬고 있었던 반면에 9명 중 6명은 48주차에 그 목표에 도달했으며, 다른 3명 중 한 명은 여전히 기계호흡이 필요하였다. 골격의 개선으로 운동기능도 얻을 수 있게 돼 9명 중 7명에서 48주 후에는 다리로 자신의 무게를 지탱할 수 있게 되었다. 치료에 따른 가장 흔한 부작용은 주사부위의 발적이었고, 또한 치료와 연관되었을 것이라 생각되는 3건의 위중한 부작용으로 호흡장애, 두개골유합증(craniosynostosis),과 전도성 청각소실이 보였다. 이 치료로서 2명에서 두개골절개를 요했던 저포스파타제혈증의 합병증인 조기두개골유합을 해결하지는 못했다. 효소치료에 대한 항체가 치료결과에 영향을 주지는 않았지만 4명의 환자에서 낮게 유지되고 있었다. 하지만 전체적으로 타 부위에 석회화나 신장결석 또는 저칼슘혈증과 같은 문제들은 없었다고 저자들은 보고했다.